Premio Internazionale

NOME__________________________________________________________________

COGNOME______________________________________________________________

ETA'________________________TELEFONO__________________________________

INDIRIZZO_____________________________________________N°_______________

____________________________________________________CAP________________

CITTA'________________________________________________PROV_____________

DATA DI NASCITA________________________________________________________

PESO_________________TAGLIA_________________ALTEZZA_____________ ____

NUBILE/CELIBE____________________SPOSATO/A____________FIGLI__________

TITOLO DEL BRANO_____________________________________________________

NOME DEL CANTANTE NEL CASO DI AUTORI:-_______________________________

Autori[]        Interpreti[]     Cantautori[]      Gruppi musicali[]

Sono informato/a e consento che i miei dati personali siano utilizzati per la partecipazione al presente concorso e trasmessi a tal fine all'Organizzazione "Oscar della Musica" per un eventuale mia partecipazione ad una selezione, e potrò oppormi al loro utilizzo e chiederne la cancellazione o modificazione(art. 10, 11 e 13 legge 675/95) scrivendo a Ass. "Oscar della Musica" casella postale 44--00040 Lavinio lido di Enea (RM) tel. 0698116090-fax 0698129429 E-mail oscardellamusica@libero.it. Dichiaro altresì di aver versato sul c/c postale n. 17117011 intestato all'associazione "Oscar della Musica" la somma di € 80,00per singolo (o € 104,00 per gruppo), e di aver preso visione del regolamento che accetto in ogni sua parte.

FIRMA_________________________________________________________________

FIRMA DELL'ESERCENTE LA PATRIA POTESTA' SE MINORE________________________________________________________________